2. peatükk : Rahva tervis ja elujõud
2. peatüki autorid: Ain Aaviksoo, Gerli Paat, Luule Sakkeus, Jarno Habicht, Andres Võrk
Tervise seos majanduskasvuga
Empiirilised uuringud kinnitavad, et rahvastiku hea tervis ei ole üksnes majanduskasvu loomulik kõrvalprodukt, vaid et ka rahvastiku tervis mõjutab omakorda majanduslikku arengut, konkurentsivõimet ja tootlikkust.
2008.a juunis toimunud WHO Euroopa regiooni ministrite konverentsil vastu võetud Tallinna hartas on Euroopa riikide poliitilised liidrid esmakordselt tunnustanud hästi toimivate tervisesüsteemide olulisust nii elanike tervise arendamisel kui ka majanduse kasvule. Tallinnas kogunenud liidrid olid veendunud, et investeerides tervisesse, investeerime inimarengusse, sotsiaalsesse heaolusse ja jõukusesse (WHO, 2008)
Suhrcke, Võrk ja Mazzuco poolt läbi ökonomeetrilise simulatsiooni tulemuste põhjal oleks täiskasvanute suremuse vähenemisel potentsiaalselt märkimisväärne positiivne mõju Eesti majanduskasvule. Täiskasvanute suremuse vähendamisel 1,5% võrra aastas võiks 25 aasta pärast SKP inimese kohta olla 14% kõrgem võrreldes olukorraga, kui täiskasvanute suremus ei vähene. 3%-lise aastase suremuse vähendamisega võiks SKP inimese kohta olla vastavalt 30% kõrgem. Et tegelikult kaasneb suremuse vähenemisega ka haigestumuse vähenemine, siis on ilmselt tegelik mõju majandusele veelgi suurem. Seevastu SKP inimese kohta kasv pidurdub või võib ka langeda, kui täiskasvanute suremus jääb praegusele kõrgele tasemele (konstantse suremusega stsenaarium). Seega majanduskasv ei saa jääda püsima, kui rahvastiku tervis ei jõua majandusedule järele.
Eluiga ja tervis
2005.a andmetel oli inimarengu aruande kohaselt Eesti 88. kohal oma eeldatava eluea järgi sünnimomendil. Võrdluses teiste riikidega torkab Eesti puhul silma tervisenäitajate oluline mahajäämus üldisest elatus- ja haridustasemest või muudest arengunäitajatest.
Näiteks majandusarengu tasemega (SKP elaniku kohta) võrreldes on Eesti samuti ilmselt kõige viletsama tervisenäitajatega riik maailmas. Meist „jõukamates“ riikides on vaid Trinidad ja Tobagos ning Ekvatoriaal-Gineas keskmine eeldatav eluiga madalam.
Samuti on inimarengu üldise tabelikoha (2005.a 44.) ning keskmise eeldatava eluea tabelikoha (2005.a 88.) vahel Eestil kõige suuremad käärid.
Võrreldes lõhet eeldatavas elueas eri vanuserühmades (2002.a andmetel), torkab silma, et meeste puhul langeb 74% erinevusest vanusevahemikku 20-65 eluaastat. Naistel moodustab suurema osa erinevusest üle 65 aasta vanuserühmas, kusjuures naiste erinevus EL15 riikidega võrreldes on selles vanuserühmas isegi suurem (2,38 aastat) võrreldes meestega (2,1 aastat).
Üldiselt on Eesti rahvastiku tervis viimastel aastatel paranenud. Keskmine eluiga kasvas 1990 – 2007 meestel ligi kolme ja naistel ligi nelja aasta võrra (Statistikaamet 2008). Seejuures jäid vahepeale aastad, mil elanike tervis järsult halvenes ja kiire tõus on toimunud 21. sajandil. Siiski on Eestil oluline mahajäämus rahvastiku tervise koondnäitajate poolest valdava osa Euroopa riikidega võrreldes. Samuti püsib Eestis jätkuvalt naiste kiirem keskmise eluea tõus, mistõttu 2006. aastal oli see meestel enam kui 11 aastat lühem. Noorte tervis on praegu Eestis üldiselt parem kui kunagi varem – suremusnäitajate järgi on kuni 20-aastased lapsed ja noored, aga eriti 0-5-aastased lapsed nautinud mitu aastakümmet suremuse stabiilset langust, erinevalt tööealisest elanikkonnast. Samas on ka mitmeid põhjusi muretsemiseks, näiteks suurenev vaimne pinge, varane suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, puudulik füüsiline aktiivsus, ohtlikud nakkushaiguste levik (eeskätt HIV ja suguhaigused) ning vigastused ja mürgistused (HBSC 2005/2006).
Tervis ja elukvaliteet
Elukvaliteedi üheks paremaks indikaatoriks on inimeste endi poolt hinnatud terviseseisund.
Alates 2004.a on kogu Euroopa Liidus kokku lepitud “hea tervise” definitsioonina kasutada igapäevategevuste piirangute puudumist, mille kohta kogutakse andmeid üle-Euroopalise EU-SILC uuringuga. Kuna see näitaja on tundlik rahvastiku tervise parandamisele suunatud sekkumiste suhtes, sobib ta hästi ka tervisepoliitikate edukuse mõõtmiseks (Perenboom RJ, 2004). Lähtudes tervisliku seisundi hindamisel piirangutest või nende puudumisest igapäevategevustes,on tervelt elatud eluaastate seostamine sobiv mõõdupuu ka rahvastiku tervise hindamiseks ja võrdlemiseks majanduspotentsiaali ja konkurentsivõime seisukohalt.
“Hea tervise” hindamiseks erinevates vanusrühmades on Eestis kasutatud Eesti täiskasvanud elanikkonna tervisekäitumisuuringut 1990-2004 ja Eesti Terviseuuringut 1996.a ning 2006.a. Eesti asub 2006.a andmetel sünnimomendil ennustava 52 tervelt elatud eluaasta poolest nii meeste kui naiste lõikes Euroopas ühel viimastest kohtadest.
Samas on nii soolises kui vanuserühmade lõikes erinevused tervelt elatud aastates väiksemad kui üldises oodatava eluea pikkuses. Eestis on keskmine tervelt elatud eluaastate arv 2006.a. meeste lõikes 49,4 aastat ning selle näitaja poolest on Eesti meeste tervis Euroopa Liidus kõigil viimasel kolmel aastal madalaimal tasemel (Eurostat 2008). Eesti meestele järgnevad väikeste vahedega tervelt elatud eluaastate arvus Läti, Leedu ja Soome mehed (vt joonis 2.5.). Eesti naiste keskmine tervelt elatud eluaastate arv 2006.a. oli 53,7 eluaastat. See näitaja on kõikunud 52 ja 54 piirimail aastail 2004-2007. Läti kui madalaima naiste tervelt elatud eluaastatega maa järel on mõnel aastal Euroopas eelviimasel kohal olnud Eesti, mõnel aastal Soome naised.
2005. aastal läbi viidud Eesti sotsiaaluuringu (ESU) põhjal hindas Eesti elanikest jõukama viiendiku hulgas 77% oma terviseseisundit heaks või väga heaks, samal ajal kui vaesema viiendiku hulgas oli selliseid vaid 41%. Halvaks või väga halvaks hindas oma terviseseisundit vastavalt 5% jõukamatest ning 26% vaesematest elanikest (joonis 2), mis selgelt peegeldab halvema tervise koondumist vaesematesse elanikkonnakihtidesse.
Lisaks terviseseisundi ebavõrdsele jaotusele on ka terviseteenuste mittesaamise põhjused enamasti (üle pooltel juhtudel) majanduslikud (Habicht jt 2008). Arvestades, et viimastel aastatel on jõudsalt kasvanud erasektori kulutused (24%) tervishoiuteenustele peamiselt inimeste omaosaluse arvel, on samuti oluline viimastel aastatel just vaesemates sissetulekurühmades kasvanud terviseteenuste suhteline osatähtsus kogukulutustest, mis 2005. aastaks oli kõige vaesema ning rikkama sissetulekudetsiili puhul sisuliselt võrdsustunud (vt joonis). Seejuures on oluline märkida, et kui vaesemad (ja reeglina vanemad) elanikud kulutasid põhiliselt ravimite ostmisele, siis jõukamate (ja reeglina nooremate) elanike puhul on tervisekulud põhiliselt seotud hambaravi ning spaa-teenustega.
2002. aastal kujunes Eestis DALY meetodit kasutades (st arvutades enneaegsete surmade, vigastuste ja haigestumuse tõttu kaotatud aastad) summaarseks eluaastate kogukaotuseks 338 224 aastat – 170 736 aastast meestel ja 167 506 aastat naistel. Eesti meeste eluaastate kaotus enne 65. eluaastat on 2,3 korda suurem kui naistel: 61% kaotatud aastatest langeb tööealistele meestele. 13% Eesti meeste surmadest leiab aset enne 45. eluaastat, sealjuures jääb nende arvele 25% kaotatud eluaastatest.
Kogu rahvastiku haiguskoormusest jaotub 8% lapse- ja noorukieale (0-19a), 39% penisonieale (65+) ning üle poole langeb tööealisele elanikkonnale (20-64 a) (meeste puhul 58% ja naiste 43,6%).
Kolm peamist tervise kadu põhjustavat haigusgruppi (südame-veresoonkonna haigused, kasvajad ning välispõhjused) hõlmavad 65% kogu haiguskoormusest. Kõigist 1-49 aastaselt surnud meestest oli vigastuste läbi hukkunud meestest 50% ja naistest 30%. Vigastussurmade sagedasemad põhjused nii meeste kui naiste seas on enesetapp, mürgistus (sh alkoholimürgitus) ja mootorsõidukiõnnetustega seotud surmad. Alates 2001. aastast on õnnetusjuhtumite, mürgistuste ja traumade tagajärjel surmade arv vähenenud 30%.
Eestis on aastate jooksul kokku registreeritud 2008. aasta detsembri lõpu seisuga 6908 HIV juhtu, kuid UNAIDSi hinnangul on tõenäoline nakkusekandjate arv üle 10 000 Endiselt on Eestis registreeritavate uute HIV-juhtude määr Euroopa kõrgeim, kuid 2001. aasta tippseisuga võrreldes on nakatunute arv siiski vähenenud ja stabiliseerunud. HIV mõju ei ole veel Eesti võrdlusnäitajatesse märkimisväärselt mõjunud, kuid tõenäoliselt kasvab lähiaastatel AIDSi haigestunute ning surnute arv märkimisväärselt, kuna 2001 aastal alanud kontsentreeritud HIV epideemia ohvrid hakkavad jõudma haiguse lõppfaasi. Kõige mustema stsenaariumi kohaselt võib mõne aasta pärast HIV haiguskoormus olla võrreldav südame-veresoonkonna haigustega.
Tervisekäitumine
2006.a uuringu põhjal olid ülekaalulised vastavalt 36% meestest ja 25% naistest ning rasvtõbi oli 15% meestest ja 16% naistest. Rahvusvahelises võrdluses on ülekaal Eesti elanike jaoks oluline probleem: naised olid 2002.a andmetel EL riikide hulgas 5. kohal ning mehed 11. kohal, mõlemal juhul oluliselt rohkem EL15 riikide keskmisest
Kogu täiskasvanud elanikkonnast 43% ei tegele või tegeleb väga harva spordiga. Koolinoortest tegeleb vähemalt kord nädalas spordiga 80%. Positiivse tegurina noorte kehalise aktiivsusega seoses võib märkida, et riigi üldise eduka arenguga on kaasas käinud ka koolide olukorra paranemine spordirajatiste- ja inventariga varustatuse osas. Võrreldes 2003.a. oli 2008.a Eestis staadion 62% koolidest (võrreldes 49% 2003.a.), võimla või selle kasutamise võimalus 85% koolidest (75% 2003.a.) ning ujula kasutamise võimalus 11% koolidest.
Eestlaste toitumisharjumused on viimase kümnendi jooksul märkimisväärselt paranenud: kõige olulisem muudatus on seotud toidurasvade tarvitamisega. Kui 1990.-date alguses kasutas kõigest 28% 16-64-aastastest elanikest taimeõli põhilise toiduvalmistamise rasvainena, siis 2006. aastaks oli vastav näitaja tõusnud 92%-ni. Ka värske puuvilja tarvitamine igapäevaselt on suurenenud 11% meeste ning 22% naiste hulgas 1992. aastal vastavalt 18% ja 36%-ni 2006. aastal. Sarnane kasv toimus ka värske juurvilja tarvitamises
Alkohol on üks peamisi globaalseid riskifaktoreid sotsiaalse kahju ning halvenenud tervise osas. Alkoholi tarvitamine on viimase kümnendi jooksul püsivalt kasvanud: absoluutse alkoholikoguse hulk elaniku kohta on kasvanud 9,9 liitrilt 2002 aastal kuni 12 liitrini 2006 aastal. Kui 1999. aastal oli 55% kooliõpilasi Eestis olnud purjus viimase 12 kuu jooksul, siis 2003. aastal oli Eestis noori purjutajaid tunduvalt rohkem – 68% (Euroopas keskmiselt 52% ja 53%). 2002.a andmetel põhjustas alkoholi liigtarvitamine Eestis rahvastikule 22 248 eluaasta kao, mis moodustab kogu haiguskoormusest 6,7%. Alkoholist tingitud kaotusest 99% langeb meestele ning koormuse põhiosa moodustab enneaegsetest surmadest tingitud kaotus.
2006.a küsitluse põhjal suitsetas igapävaselt 41% meestest ning 19,5% naistest . 2002.a moodustased suitsetamisest põhjustatud haigused 8,3% Eestis rahvastiku haiguskoormusest, kusjuures kaotus surmade tõttu ületab kaotust elukvaliteedi langusest kolmekordselt. Mehed kaotavad suitsetamisest tingitud haiguste tõttu ligi 4 korda rohkem eluaastaid kui naised. Sarnaselt alkoholi kasutamise mõjuga langeb pool suitsetamisest tingitud eluaastate kaotusest vanuserühma 45-44 aastased, st töövõimelisse ikka
Elukvaliteedi seisukohast on väga oluline muutus töökohas täissuitsetatud ruumides viibimise vähenemine oluline 2006. aastaks võrreldes 1992. aastaga: täiskasvanud (16-64a) meestel vastavalt 54%-lt 22%-ni ning naistel 30%-lt 8%-ni
Viimastel aastatel Eesti noorte hulgas tubakaga katsetajate ja regulaarsete suitsetajate arv oluliselt langenud nii poiste kui tüdrukute seas (ESPAD, 2008). Teisalt edestavad jätkuvalt nii Eesti poisid kui tüdrukud eakaaslasi teistes riikides just suitsetamise alustamisega varases eas. 43% tüdrukutest ja 65% poistest alustas suitsetamisega 13 aastaselt või nooremalt
Peale 1995.-2003.a.-ni toimunud kiiret narkootikumide tarbimise tõusu, mil Eesti noored hakkasid ületama Euroopa keskmisi näitajaid, ei ole enam 2007.a uurimistulemuste põhjal suurt tarvitajate/katsetajate arvu tõusu täheldatud. Vastupidi, legaalsete uimastite ning ka mõne illegaalse uimasti osas on tarvitajate osakaal vähenenud, kuid on jätkuvalt kõrgem Euroopa keskmisest. 2006. andmetel oli 15-64-aastastest Eesti elanikest 25% proovinud eluajal kanepit. Kõige kõrgem oli levimus 16-24-aastaste hulgas, kus 50% meestest ning 29% naistest olid eluajal proovinud kanepit (Tekkel jt 2007). Süstivaid narkomaane on 2005.a läbi viidud uuringu põhjal Eestis kokku umbes 13 800, kellest 62% on HIV-positiivsed
Terviseteenused
Eestis meestel ca 20% ning naistel ca 30% suremusest (s.o. kogusurmadest populatsioonis teatud aja jooksul) oleks potentsiaalselt välditav parema meditsiini- ja rahvatervise teenuste korraldamise ning pakkumise läbi.
Rahahulk tervishoiusüsteemis sisuliselt kahekordistus sajandialguse esimese kuue aastaga, mis üldjoontes järgib Eesti SKP nominaalkasvu. Valdav osa rahast on suunatud raviteenustele ning ravimitele, kusjuures esimese osakaal on mõnevõrra langenud ja teisel pisut tõusnud. Raviteenuste puhul on seejuures oluline pikaajalise hooldusravi lisandumine eraldi reana, mistõttu summaarselt erinevate ravimisega seotud teenuste osakaal praktiliselt ei muutunud. Märkimisväärne on preventsioonikulude kasv 1,8%-lt 2,5%-ni, milles sisaldub suuresti HIV-ennetuse massivne kasv, aga samuti suurte riiklike rahvatervise programmide käivitamine.
2008.a aastalõpu seisuga oli EHK poolt tervisekindlustusega kaetud 1 281 718 elanikku ehk 95,4% kogu rahvastikust. Aasta varem olid vastavad näitajad 1 287 765 ning 96,0%. Kõigist ravikindlustust omavatest elanikest panustas ise raviraha kogunemisse sotsiaalmaksu kaudu 51% 2008.a ning 52% aasta varem.
2008 Haigekassa uuringu järgi viimase 12 kuu jooksul perearsti külastanutest pääsesid arsti vastuvõtule hiljemalt 2 päeva pärast 69% ja samal päeval 34%. Probleeme või tõrkeid perearstile pääsemisega tekkis 10%-l vastajatest (Haigekassa/Sotsiaalministeerium, 2008). Samal päeval eriarsti vastuvõtule pääsenute osakaal on 2008. aastaks langenud 15% võrra ehk üle 2 korda võrreldes 2002. aastaga. Samas on 3,1 korda suurenenud nende inimeste hulk, kes peavad ootama eriarsti juurde saamist rohkem kui kuu, vastavalt 31% 2008. a ning 10% 2002. aastal
Järeldused
Terviseteenused, mida osutatakse avaliku raha eest inimese elukvaliteedi parandamiseks, peaksid olema universaalsed ja takistusteta kättesaadavad kõigile sihtrühma liikmetele, mitte ainult neile, kelleni on lihtsam jõuda. Eriti tuleks seda jälgida keerulisemas majanduslikus situatsioonis, sest vaesematel inimestel endil võib olla tervislike valikutega konkureerivaid riske väga palju. Professionaalne lähenemine tähendab siinkohal lahenduste suunamist mitte keskmistele, vaid spetsiifilistele sihtrühmadele. Muuhulgas vajab selline tark poliitika olulist panustamist analüüsi alates põhjustest ning lõpetades mõjudega.
Eelmiste majanduslanguste kogemusel on Eesti elanikud väga tundlikud muutustele majanduskeskkonas, ning terviseseisund satub löögi alla reeglina kõige haavatamatel. Ühiskonna eduka ning jätkusuutliku arengu seisukohast oleks oluline tagada põhiline esmatasandi arstiabi kõikidele elanikele sõltumata nende sotsiaalsest seisundist (sh kindlustusstaatusest).
Arvestades Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise eripära ning toetumist vaid poolele elanikkonnale, oleks tark seda tasakaalustada. Rahastamist on võimalik otsida nii rahastamise vastutuse jagamist õiglasemalt ühelt poolt kui ka valikuvõimaluste suurendamisega seal, kus see ei kahjusta liigselt vähemvõimekate ühiskonnaliikmete huvisid, tagades laialdase kaetuse põhiteenustega.
On väga oluline jälgida, et teenuste kasutamisega seotud finantsrisk ei suureneks, kuna see on viimastel aastatel olnud kasvavaks ohuks Eestis. Riskide maandamisel ei ole tähtis vaid omaosaluse jälgimine, vaid läbimõeldud eri poliitikate koostoimimine, näiteks eluaseme-, transpordi-, haridus-, maksu- ja regionaalpoliitikas võivad majandusraskuste kontekstis peituda tõhusad meetmed rahvastiku tervise ja elujõu kasvatamisel.
Kõige parem eri valdkondade ja huvide kokkusulatamise tasand on kogukond, mis paljudel juhtudel tähendab omavalitsust või siis küla või ka linnaosa. Oluline saavutus, mida tuleks tugevdada, on paikkondlike tervisevõrgustike teke eri osapoolte vahel eesmärgiga koordineerida oma tegevusi tervisehoidlikul viisil.
Investeering tervisesse tasub end igal juhul ära nii inimesele endale, tööandjatele kui ühiskonnale.
